¿56 mil muertos?

Os traigo esta entrega porque la realidad está siendo muy dinámica y también trágica, si se me permite.

Es mucha la gente, lógicamente, que pregunta, que QUIERE SABER. Uno de los tantos errores con los que se está tratando esta pandemia es la clase de información que recibe la ciudadanía. Ruedas de prensa donde los expertos, en muchas ocasiones, no responden a las preguntas de forma directa o dan vueltas estériles con información recurrente y sin significado. Y por supuesto políticos que se amparan en llamados a la unidad y al patriotismo, cuando no a la resilencia pero que aportan poca claridad al motivo por el cual somos el país con uno de los mayores índices de contagios, mayor mortalidad, mayor cantidad de sanitarios contagiados, falta de tests realizados, etcétera.

Vamos a tratar de interpretar algunos datos, aclarar también algunos conceptos y finalmente tratar de interpretar lo que nos depara el futuro inmediato.

Empecemos por aclarar algo importante. No estoy aquí para alimentar argumentos de odio ni generar una corriente de negatividad que nos paralice. Lo contrario.

No creo que tenga que enfatizarlo, pero para quien no sabe donde está ni con quien se relaciona en este blog, hago medicina y traumatología deportiva, e imparto docencia de fisiología. No soy virologo ni epidemiologo.

De mis años de formación conservo viva la curiosidad y la pasión por la bioquímica que me inoculo mi maestro, el Dr. Argimiro Rodriguez Jerez. Aquéllas largas charlas en la cafetería de la Universidad de Valencia, han sido, son y serán una guía en este afán de entender y explicar.

La ciencia, amigos, no trabaja para dar certezas. Es mucho más humilde. Lo primero que te brinda la aproximación científica es la sensación de pequeñez y relatividad. Se trabaja con hipótesis que pretenden decir que algo es no falso. Eso significa que las puertas siempre están abiertas a que la realidad demande nuevas interpretaciones. Un científico contesta no sé cuando la interpretación de los datos no dan certeza que aquello es NO FALSO.

El señor Simón, científico responsable de las emergencias sanitarias se equivocó en algunas interpretaciones y de forma grave. Ahí están las hemerotecas (no insistiré en ello), veremos en el futuro. Pero a una pregunta de un medio sobre la diferencia entre la mortalidad española y alemana contestó: NO SÉ. Y es, de momento, las pocas cosas que se pueden rescatar del manejo de este drama.

Se están haciendo cosas muy mal. Lo padezco como médico en la puerta de urgencias de un hospital. Lo he manifestado por activa varias veces en las redes. Pero también es verdad que hay otras cosas que no tienen otra forma de hacerse. Seguro que si me sigues leyendo lo verás.

Vamos a lo que nos ha traído hasta aquí.

1.- El virus.

Es importante recordar, una vez más, que todo lo que os trasmito es información que aparece publicada en revistas de impacto científico. Todo aquéllo que se aparta de este camino cada uno es libre de darle el cuerpo que crea conveniente. Yo prefiero la información que produce la ciencia y se publica de forma regular. Aunque en determinadas situaciones de emergencia, como veremos, haya que actuar sin suficiente respaldo.

El COVID19 o SARS CoV 2 es un virus ARN. No vamos a meternos en el espeso mundo de la virología porque sino esto no da ni para vosotros ni para mi. Sólo recordar que los virus ARN tienen ácido ribonucleico como material genético. Esto les permite perfeccionar una enorme capacidad de replicación ya que acortan el camino de las lecturas que hay que hacer para fabricar copias, es el caso del SARS coV 2, que es un ARN monocatenario positivo. Esto es que la única cadena que tiene el virus es idéntica al ARMm (ARN mensajero) que es lo que se introduce en el ADN de la célula huésped para ordenarle hacer copias del virus. Pero esto lo hacen todos los coronavirus que conocemos e incluso los rinovirus (resfriado común). Todos ellos tienen facilidad de replicarse. Las mutaciones son errores de transcripción que de forma habitual ocurre con el material genético. En condiciones normales las ADN polimerasas se encargan de corregir estos errores. Los virus ARN no tienen estas polimerasas, de forma que tienden a tener mutaciones que no se corrigen y de esta forma se replican copias que no son exactamente la original. Esto confiere ventaja patógena al virus. En el caso del SARS coV 2 no está todavía claro si estas mutaciones son pocas o muchas. Pero que habrá, es seguro. Está dentro de su característica. Es un virus grande (160 nm) y pesado (30 Kilonucleótidos). Esto dio una primera y falsa pista. Se desestimó, sin tener certeza de NO FALSO, que el virus no recorría grandes distancias en el flüge o spray respiratorio. Eso llevó a recomendar distanciamiento de 2 mts y no creer que las mascarillas eran necesarias. No sólo lo hizo este gobierno, también la OMS y por supuesto la panda de cuñados inútiles que, siempre al acecho, nos recordaban con sorna, a los que llevábamos mascarilla, lo inútil y poco documentado de nuestro proceder

Dos estudios dieron al traste con esto. Uno chino, que determinaba flüge activo por más de tres horas en el spray y que la distancia a la que podía ser activo subía hasta 6 mts y que el virus se replicaba en vías altas a una velocidad 1000 veces mayor que el influnezae, este último un estudio alemán.

Aquí mantuvimos esta actitud negativa hacia el uso de mascarillas hasta hace dos semanas. El tema es que en una emergencia no necesitas que un estudio determine que el peligro puede matarte, el sentido común debería indicarte que evites el peligro. Así lo hicieron los países que mejor manejaron los aislamientos sociales, China y Korea. Aquí a las recomendaciones oficiales erróneas, incluso amparadas por la OMS (que rectificó) se propagó como la pólvora en este ejercito de charlatanes, que incluso entre los médicos, prefieren que piensen otros por ellos y solo repiten como loros al sol que más calienta. Eso sí, con ínfulas de experto, solo faltaría. Algo parecido pasó con el uso del ibuprofeno, cuestión que ya he comentado en otras publicaciones.

El hecho que se busque profusa y desesperadamente un tratamiento que frene al virus ha hecho disparar sospechas inusitadas sobre su biología y por tanto su procedencia. Su respuesta, aparentemente positiva a retrovirales utilizados en el VIH, la varicela o que recientemente, en Australia, un estudio con cultivos celulares informe de la eficacia del ivermectin para inahbilitar el virus en 48 hs (este fármaco es un antiparasitario que también ha demostrado eficacia frente a otros virus como el dengue y el Zika y que es tratamiento de enfermedades como la rosacea y enfermedades parasitarias), o incluso lo que ocurre con la hidroxicloroquina y la cloroquina (drogas antipalúdicas que están siendo utilizadas en protocolos de emergencia contra el virus), han dado alas a las especulaciones sobre la posibilidad de que se tratara de una virus «fabricado». Todo lo publicado, hasta ahora, avala una zoonosis que utilizó un vector para contaminar un humano. Lo que está por ver es si el virus tenía esta patogenia cuando infectó al infectado 0 o si mutó a esta respuesta ya dentro de esa persona. Es de capital importancia este extremo porque de ser una zoonosis con esa capacidad patogénica, las pandemias se pueden volver a repetir de forma cíclica.

Hemos comentado, en este mismo medio, su afinidad por los receptores ACE2 en neumocitos , su enorme capacidad de producir neumonías intersiticiales de difícil pronostico y también la complicación que se produce en el contexto de una hiperproduccion de citocinas proinflmatorias, en especial IL-6. Es de reciente incorporación a la literatura científica que estudia al COVID19, el daño que, al parecer, produce sobre las cadenas beta de la hemoglobina. Este daño en forma de cambio alostérico (se mueve y ya cambia la afinidad de sus receptores) induce la imposibilidad de saturarse, con lo que la hemoglobina no transporta adecuadamente el oxígeno. El cuadro de tormenta macrofágica, ferritina alta e imágenes en cristal esmerilado de las placas de tórax son compatibles con estos hallazgos. La diferencia sería notable, en caso de que así sea, ya que las neumonías encontradas no serían tales sino neumonitis. En cualquier caso son hipótesis del profuso estudio que se está realizando de la patogenicidad del virus.

Todo ello conforma la peor de las características patogénicas de un virus que por lo demás o cursa asintomático o con síntomas leves. A estudio está, como decíamos en entregas anteriores si existen huellas orgánicas de su paso. Es de especial relevancia, en ese sentido, qué tipo de inmunidad está provocando. Cuando hablemos de las pruebas comprenderás este extremo

2.- El contagio

Hemos hablado también de su enorme capacidad de contagiar. En entregas anteriores dábamos información gráfica de esta situación, pero lo que el COVID19 ha hecho es un magnífico giro evolutivo en relación a sus predecesores. Los anteriores coronavirus, el MERS y el SARS CoV 1 fueron virus más letales pero con menor capacidad infectiva. Si realizamos la consideración básica que los virus, al igual que los genes, evolucionan para perdurar, COVID19 ha dado un paso de gigantes en le empresa. Mata menos a sus huéspedes y se propaga con mayor eficacia. En este sentido, la ciudadanía ha venido manejando una serie de datos, que a fuerza de repetirlos nos parecen familiares. He asistido atónito a discusiones entre profanos sobre el número reproductivo básico, sale como información cotidiana en los medios de comunicación. ¿Qué es?

Bueno, es algo un poco más complejo que el número de pacientes en los que se reproduce el virus a partir de un infectado. Es una ecuación que utiliza una importante cantidad de variables epidemiológicas y que, lógicamente, nos vamos a ahorrar. El uso de este concepto para estimar la evolución de la pandemia no es desacertado, pero desde luego no es suficiente. El R0 de la última gran pandemia de gripe, la H1N1, se calculó en 1.5. El COVID ha llegado a valores de 5/7 en el foco de la pandemia. Bajar estos valores era, lógicamente, un objetivo clave. Entre las variables que construyen este concepto está la latencia, la tasa de ataque, la velocidad de propagación. Todos estos elementos se ven frenados si controlas el contacto entre personas. Por tanto el confinamiento y el mantenimiento de la distancia social han estado y están totalmente justificados. En este sentido va también el uso de mascarillas. Cierto es que el tipo de mascarilla que se están utilizando son más útiles para evitar contagiar que ser contagiado.

En los servicios de urgencias de los hospitales, el material homologado para evitar el contagio, necesitaba de mascarillas tipo FP3, así como EPIs (trajes de asilamiento, casco y pantalla, gafas, guantes, etc). Han llegado a cuentagotas y no a todos los centros. El 20% de los contagios contabilizados como oficiales son sanitarios. Y parte importante también de las víctimas. Pero no pasa nada. ¿Daños colaterales? Por continuar con la terminología infame que pretenden que usemos: una guerra. No es una guerra, no te ataca un enemigo. Es un virus, es una pandemia, habrá más. ¿Es manejable? Sí, lo es. Pero tienes que verla venir.

El COVID19 infecta en vías altas a una velocidad 1000 veces superior a la gripe. Esto hace que sin sintomatología la titulación vírica existente propague el virus. LOS ASINTOMÁTICOS CONTAGIAN.

Lógicamente mientras esta titulación vírica crece y el paciente va poniéndose peor la capacidad de propagar el virus es mayor. Los primeros sanitarios contagiados provenian de las UCIs. Se atendieron ingentes cantidades de pacientes sin equipamientos adecuados. No pasa nada. No sale en las ruedas de prensa. Curiosamente tampoco nadie lo pregunta. ¿Curiosamente?

Prepararnos para este tipo de máquinas biológicas es un importante reto para el futuro. Vendrán más y serán aún más perfectos.

3.- Los tests

Controlar la pandemia pasa por tener datos. Los confinamientos de la población son medidas efectivas en el control de las variables de la expansión, como hemos visto, pero de un enorme y difícil coste socio económico. Se necesita inmunidad para parar un virus. Es decir que el organismo infectado sea capaz de defenderse de la infección.

Cuando un virus entra en el organismo se produce una respuesta de tipo aguda, rápida que es la activación de células de defensa de 1º línea. La enorme capacidad de replicar copias del virus, hace insuficiente este tipo de defensa. Incluso, como es el caso de COVID19, la estrategia patogénica está perfeccionada a tal punto que el virus es capaz de utilizar esta respuesta, ampliarla y crear una tormenta de citoquinas que terminan dañando al huésped. La segunda línea de defensa son las que refieren a los linfocitos T, estos fabrican anticuerpos que son células que se encargan de marcar las proteínas patógenas del virus así como sus propias copias ARN para que otras células Killer las fagociten. Existen, basicamente, dos tipos de anticuerpos, los tipo M y los tipo G. IgM, e IgG. Las primeras ya estarán presente en la sangre del paciente infectado a los 5/7 días de la primoinfección. Por tanto es parte todavía de una fase aguda y no suficiente en la defensa imnune. En este período el paciente sigue teniendo una titulación vírica capaz de transmitir la enfermedad. En los siguientes 14 días se desarrollan las IgG. Estos anticuerpos perduran, son linfocitos de memoria frente a los epítopes patógenos del virus. En este momento se puede considerar que aparece inmunidad frente al virus. Existe una fase en las que ambos anticuerpos están en sangre y en ese momento el paciente todavía contagia. ¿Sería sólo cuando las IgG se presentan solas cuando podemos dar por inmune al paciente? Tampoco. El COVID 19 ha demostrado tener titulación vírica infectiva aún con IgG sin IgM, por ello se da un margen de seguridad en la aparición de estos anticuerpos. En estudio están todavía otras características de la inmunidad de este virus, que serán fundamentales a la hora de controlar la actual pandemia y las futuras epidemias que provoque.

Por tanto como ves el tema no es que sea precisamente simple. Ni que decir tiene que no entraremos en los detalles de la fabricación de una posible vacuna. Una vez descifrado su genoma, las siguientes fases son tener un mapa de todas las proteínas patógenas que desarrolla. En nuestro país la línea de investigación del CSIC va en favor de encontrar las que le son propias a este coronavirus. Otras estrategias, en China, Alemania, USA están utilizando otros virus como los adenovirus, por ejemplo, del que se conocen estos datos a fondo y ver cuáles son las coincidencias con COVID19. El camino es más rápido. El nuestro más seguro. Nos sirven los dos. No saquéis pecho que no va de pulseras ni banderas.

Como os decía son necesarios datos. ¿Se puede saber con fiabilidad quienes son positivos y quienes no? ¿Es que tenemos una panda de ignorantes al frente de este tipo de trabajo? NO.

No es tan fácil esta tarea. Veamos y así cuando les critiquemos las actuaciones vamos a las cosas que se hacen mal o no se hacen, no a tirar a dar sin mirar.

Veamos.

Queremos que las pruebas sean fiables. Este es un concepto un tanto ambiguo. La fiabilidad depende de un valor predictivo. Necesito pruebas que me digan con la mayor exactitud posible quienes tienen el virus y quienes no.

Las pruebas que tienen una gran SENSIBILIDAD determinan quienes tienen el virus. Aunque la titulación sea baja, si hay ARN viral, lo detecta. Luego a este tipo de pruebas se le pasan POCOS FALSOS POSITIVOS.

La ESPECIFICIDAD de una prueba determina quienes están libres de la enfermedad. Los sanos. Por tanto cuando una prueba es muy específica se le pasan muy pocos FALSOS NEGATIVOS.

Bien. Las pruebas más sensibles que tenemos contra el COVID19 son las PCR.

Las PCR es una técnica de bilogía molecular cuya misión es generar copias del ADN original. En este caso del ARN viral. La técnica de PCR RT es la misma idea pero usando una transcriptasa inversa que es lo que hace que esta técnica de amplificación sea altamente sensible a la presencia de un ARN viral, lo que la convierte en una arma fundamental para detectar su presencia.

Las PCR venían a dar los resultados en 48 hs. MAL. Esta situación obligó a que solo se hagan PCR a los pacientes sintomáticos y que la técnica no se pudiera utilizar de forma masiva. Pero es que ahora tenemos la capacidad de realizar este test y ofrecer los resultados en 4 horas. Lo hacen a 500 metros de mi hospital, en el Hospital Arnau de Vilanova. Nosotros seguimos tardando 48 hs. El mando único sanitario no ha dicho nada. La consellera no sabe ni de que le hablas.

Pero sigo. Ahora tienes una prueba sensible. Detecta el virus y lo hace en 4 hs. Ya puedes ir casi casa por casa ( los tienes a todos allí) y vas tomando muestras nasofaríngeas. Al tiempo que haces eso, les pinchas el dedo y obtienes una gota de sangre. El reactivo te dirá (es la serológica) si tienes IgM, IgG, ambas o ninguna.

El cuadrito te queda así

a. PCR negativa. No hay virus

b. PCR positiva sin IgM ni IgG. Primoinfección. En cuarentena. Control de la movilidad y contactos

c.- PCR positiva IgM sin IgG, está pasando la enfermedad contagia. Control movilidad y contactos

d. PCR positiva IgM e IgG, está obteniendo inmunidad, contagia control movilidad y contactos. Le queda 7/10 días

e. PCR negativa presencia de IgG. Paciente inmune. A trabajar. Son el escudo pandemico que buscamos. Llevan lo que nos traerá la vacuna.

Bien,la pregunta del millón: Cuantas personas hay de cada uno de estos grupos. Ni puta idea. ¿Por qué no? Tienes tecnología, tienes personal competente, tienes laboratorios, centros infrautilizados, tienes todo lo necesario. ¿Por qué no lo haces?

Realizar estudios prospectivos con 60 mil personas puede ser útil para dar resultados que ya nos dan ahora los modelos matemáticos. Es decir que a día de hoy tenemos entre el 15 y el 20 % de la población contagiada. Ese es un dato que ya tienes. Ahí están los modelos. Claro, decir eso es tanto como decir que existen en este momento cerca de 9 millones y medio de infectados. Y lo que es peor unos 56 mil muertos relacionados con el COVID19. Eso te dan los modelos que no es otra cosa que aplicarle a la población total del país el 20 % de contagios y a estos el 0.6 % de mortalidad, que es la cifra que maneja la bibliografía científica publicada.

¿Pero todo esto es mejorable? Sí. Con datos reales. Sí logro testear a un amplio porcentaje de la población, la fiabilidad de la información es infinitamente mayor. La desdescalada, la salida del confinamiento se podría realizar sobre bases seguras y la vuelta a la actividad productiva se podría evaluar con seriedad.

Estas cosas no tienen nada que ver con la ideología. Es simplemente que no se entiende porque no se toman estas medidas. Y para cuando respondan llevaremos muchos más muertos, muchos más de nosotros (sanitarios), policías, empleados de supermecados, mensajeros, etc contagiados.

¿Es necesario? ¿cual es el verdadero problema?

Y por último aplaudir a las 20.00 hs y después acosar al vecino que se la esta jugando por ti? Hay que localizar urgentemente a ese tipo de alimañas.

Se están produciendo efectos que tampoco han sido estudiados para actuar de forma eficiente en un confinamiento. Tomas medidas como permitir trabajar y viajar en transporte público pero no permites que l@s niñ@s salgan a la calle, cuando es una medida fácilmente controlable. Estamos en una rueda de sinsentidos que van minando la confianza y generando un peligroso ambiente de hostilidad.

Quiero acabar contando que a pesar de que haya desalmados que cuentan muertos sin nombres, los que estamos en esta trinchera sabemos que esas víctimas son juanes, pedros y marías, que hay familias, amigos, seres queridos rotos por el dolor. Nosotros sí sabemos que por mucho que mejoren los datos no habrá inmunidad, ni vacuna, ni una nueva oportunidad para ellos. Muchos se han ido en agonías terribles y solos porque no había manos suficientes para sostener ese último suspiro.

Señores políticos: ¿Sois capaces de entender algo de toda esta tragedia o tenéis que venir a la puerta de un hospital?

Vosotros amigos, por favor, dejad de aplaudir y decirle a esta gente lo que pensamos del manejo de esta tragedia.

Pd: ¿Es mucho pedir que pongáis un crespón negro visible? Estamos de luto. de mucho luto. Y lo que nos queda