HOMBRO DOLOROSO. LESIONES DEL MANGUITO DEL ROTADOR

El hombro es una estructura compleja, una verdadera encrucijada de tendones, ligamentos y músculos. Está conformada por la parte proximal del húmero, la clavícula, la escápula, y las uniones de éstas con el esternón y la caja torácica. Es una de las articulaciones más móviles del organismo y uno de los sitios donde asientan múltiples lesiones y patologías inflamatorias

El hombro es, como decimos, una de los complejos articulares más móviles y lo es porque uno de sus componentes, la articulación escapulohumeral es una esfera maciza, la cabeza del humero, que flota sobre una esfera hueca, la glenoides escapular. A estas articulaciones las conocemos como enartrosis. Son muy móviles pero inestables.

La estabilidad del hombro está a cargo de una serie de elementos que se clasifican en estabilizadores dinámicos y estabilizadores estáticos.

Los estáticos corresponden estructuras como:

1. El labrum. Así se conoce a la formación fibro cartilaginosa que rodea la glenoides. Es un estabilizador estático, básicamente por tres motivos:

• Aumenta la profundidad de la glenoides
• Aumenta la superficie de contacto con la cabeza humeral
• Sirve de anillo de inserción a los ligamentos glenohumerales (los que van desde la glenoides al humero) y a la porción larga del bíceps.

1. La cápsula. Es una estructura fibrosa laxa que cubre la articulación. Presenta engrosamientos para permitir la inserción de ligamentos capsulares que son los que cumplen con la función de estabilizar
2. Los ligamentos glenohumerales:   Las porciones superior, media e inferior. Todas tienen una función estabilizadora, pero es, sin duda el ligamento glenohumeral inferior el estabilizador estático principal

Los dinámicos corresponden a:

1. El manguito del rotador. Ejerce una acción compresiva de la articulación en todos los rangos de movimiento.
2. El tendón bicipital. Ejerce una acción estabilizadora relativa. Es sinérgico al MR
3. La musculatura fijadora de la escápula. Esta acción es básica porque permiten la acción libre de la articulación escapulohumeral

Como se puede apreciar el hombro, a diferencia de otras articulaciones, tiene una estabilidad dinámica muscular. En esa estabilidad muscular, el manguito del rotador juega un papel fundamental.

Sin duda, es el manguito del rotador donde asientan la mayor parte de las lesiones tendinosas del hombro.

El manguito del rotador es una estructura musculo tendinosa  de los cuatro músculos que gobiernan los movimientos rotatorios del hombro.

Se le denomina manguito porque “abraza” la articulación por delante y por detrás, sujentado la cabeza del humero en una acción compresiva hacia la glenoides escapular, con la forma de un puño o manguito.

Estos cuatro músculos son:

Supraespinoso: Desde la fosa supraespinosa de la escápula al toquiter.

Infaespinoso: Desde la fosa infraespinosa de la escápula al troquiter.

Subescapular: Desde La fosa subescapular al troquín

Redondo menor: Desde el borde lateral de la escápula al troquíter.

La unión común en la inserción del troquíter les confiere una unidad fisiopatológica en la responsabilidad del dolor tendinoso del hombro. Y aún siendo el MR el responsable del 70 % de la rotación externa y abducción del hombro, es el supraespinoso el que con más frecuencia está afectado y esto justifica el hecho, que a pesar de mantenerse dolor en ambas rotaciones, sea el inicio de la abducción la que tienen una mayor sintomatología.

Las tendinosis del manguito del rotador tienen una clara identificación en pruebas complementarias como la ecografía. El engrosamiento, la hipoecogenicidad propia de las rotudas parciales o las deposiciones cálcicas son fácilmente identificables en las ecos. La RMN es otra de las pruebas que identifican con claridad estas lesiones.

Las pruebas clínicas que nos orientan en el diagnóstico tienen como objetivo movilizar la articulación en abducción, rotación interna y externa, así como generar compresión o pinzamiento subacromial.

Son pruebas descritas y con diferentes rangos de sensibilidad y especifidad el test de NEER y HAWKINS para el pinzamiento subacromial, el de SPEED y YARGASON para el tendón del bíceps, el de JOBE para el supraespinoso, PATTÉ  para infraespinoso y redondo menor, el ROTACIÓN INTERNA para el subescapular, BLOW HORN y DROP para roturas masivas.

Son por tanto, estas lesiones, de fácil acceso diagnóstico.  En estas pruebas debemos incluir el análisis del índice acromial, en tanto que, aunque de forma controvertida, parece que la forma del acromion podría predisponer a la lesión del manguito del rotador. Y aunque no esté demostrada una relación directa entre un índice aumentado y la lesión del manguito, se han publicado varios trabajos que sí relacionan este índice con una mayor cantidad de reparaciones quirúrgicas.

El índice acromial está determinado por un valor igual al cociente entre la distancia del plano glenoideo y el borde lateral del acromion (GA) y la distancia entre el plano glenoideo y el borde lateral de la cabeza del humero (GH). Todo ello medido en una radiografia Ap de hombro verdadera o RMN coronal que simule esta.

Imagen tomada de internet.

La lesión del manguito del rotador obedece a varios mecanismos fisiopatológicos posibles, pero es sin duda la isquemia relativa que se genera en un área que está hipovascularizada y que coincide con la inserción humeral descrita. La compresión del supraespinoso entre el acromion y la cabeza del humero, los cambios degenerativos que se expresan como osteofitos en la unión del ligamento coracoacromial y el propio acromion, así como tendinosis degenerativas, tendinosis por sobreuso, traumáticas,  cálcica, roturas parciales, totales… pero todas con una clara identificación común: Dolor a la abducción, a la rotación interna y externa,  y un claro predominio nocturno.

Las lesiones del manguito del rotador son muy dolorosas, limitantes y tienen una importante variabilidad en su presentación clínica: El paciente empieza con molestias insidiosas que se manifiestan al mover los brazos por encima de la cabeza, en el gimnasio cuando realiza ejercicios de press de banca o vuelos y press para hombros, nadando cuando la recuperación de la brazada es alta o en las rotaciones externas de los deportes que la requieren en sus ejercicios deportivos como el balonmano, baloncesto, etc. El reposo diurno suele calmar transitoriamente la molestia, pero es por la noche, tal como ya se ha comentado, cuando se expresa con mayor  virulencia el dolor. Esto impide un descanso adecuado y comienza un círculo vicioso que termina por llevar al paciente al traumatólogo.

La prevalencia descrita en estas lesiones son erráticas. Se habla de un 5 % en población hasta la cuarta década de la vida y hasta un 80 % en la octava. Estas cifras no se ajustan a nuestra experiencia clínica con pacientes que realizan actividad física sistemática. En estos la cuarta década es un punto de inflexión en donde la aparición de la lesión del manguito es una constante en los sujetos que realizan actividades con cargas, juegan deportes de raqueta, o el cometido deportivo contienen lanzamientos. Especial mención merece la natación, ya que se ve esta lesión con mucha frecuencia y siempre se trata de un error técnico. Las brazadas que recuperan bajo, que rotan adecuadamente el tronco a favor de la salida de la mano del agua ponen a salvo su manguito y paradójicamente constituyen un excelente ejercicio rehabilitador para aquellos que pasan por el mal trago de su reparación quirúrgica.

Si has llegado hasta aquí, querido lector, es muy probable que alguna vez hayas tenido o tengas esta omalgia (dolor de hombro) lacerante. Y la pregunta del millón es: ¿Es la quirúrgica la única solución a una lesión del manguito del rotador?

En la actualidad no existe consenso sobre protocolos de actuación sobre estas lesiones. Si el paciente es joven (lo que hace poco probable la lesión degenerativa) se piensa en la cirugía como alternativa de primer orden para mejorar de forma definitiva la función y otorgar una mayor y mejor funcionalidad lo más rápido posible. Esta visión se está extendiendo a pacientes de hasta 40/50 años, cuyo estilo de vida es muy activo y a quienes esa funcionalidad les permite seguir con ello. En pacientes añosos la opción es conservadora

En definitiva: cuando el hombro empieza a doler y la molestia persiste más allá del ejercicio deportivo, se acrecienta al levantar las manos, peinarse o vestirse, acuda al trauma. Su manguito del rotador está dando problemas.

Si es usted un joven deportista, lo más probable es que una vez diagnosticada la lesión, le propongamos la intervención quirúrgica. Si es usted un no tan joven deportista recreativo, que vive emocionalmente “colgado” de su actividad física, probablemente le ofrezcamos soluciones parecidas. En ese contexto, la cirugía ofrece opciones artroscópicas. Es decir que la intervención se realiza con artroscopo sin abrir el hombro. La otra opción es el cielo abierto, es decir abriendo mediante incisión y trabajando dentro del hombro. Ambas tienen resultados parecidos y las series publicadas no permiten decir que una es mejor que otra. Probablemente los tiempos de recuperación se acortan con la artroscopia, por el contrario en una eventual complicación el cielo abierto es una ventaja. Las técnicas de reparación son diversas y exceden los objetivos de este artículo. Valga decir que el objetivo es “atar” el manguito al húmero y las más de las veces abrir un espacio para que este trabaje mejor, sin compresión del acromion. A esto se le conoce como acromioplastia.

Sin embargo, y cada vez más, encontramos tratamientos conservadores que no solo alivian la sintomatología, sino que actúan positivamente sobre la función. Hablamos de deportistas recreativos que volverán a sus ejercicios deportivos con ciertas “limitaciones higiénicas” en los movimientos.

Nuestra experiencia está documentada con la infiltración de inmunomoduladores y anestésicos locales. Los protocolos tienen en cuenta el grado de lesión tendinosa, el dolor y la pérdida de función, pero en general tenemos resultados muy positivos a partir de 4/5 infiltraciones. El tratamiento siempre incluye ejercicios de readaptación y posteriormente un entrenamiento del manguito que actúa como elemento de prevención.

Hemos logrado retrasar el quirófano de varios pacientes y algunos otros permitirles seguir con vidas saludables y activas, libres de dolor y descansando por la noches. No es poco…